Аддикция

Идеальным, но труднодостижимым результатом лечения химической аддикции является ее прекращение и восстановление личностного и социального статуса пациента. Таким может быть перевод больного в социально приемлемую форму поведенческой аддикции; перевод больного из химической аддикции в другую химическую (заместительная терапия) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации...»     А. Егоров

Концепция, что люди могут быть зависимы от разных форм поведения, находит подтверждение в нашей повседневной жизни. Многие из нас знают кого-то, кто проводит слишком много времени в Интернете, или чрезмерно увлекается спортивными тренировками, или буквально не отходит от телевизора, смотря все подряд. На Западе такие люди получили название «аддиктов», которое имеет и некоторый юмористический оттенок, т.к. всем «понятно», что «настоящие» аддикты – это наркоманы и алкоголики. Несмотря на слабое внимание со стороны психиатров и наркологов к нефармакологическим аддикциям, нельзя отрицать, как замечает В. Макоун (McCown, 2005), что, во-первых, не только возможны, но и часто встречаются; во-вторых, они могут быть столь же серьезны по своим последствиям, как химические зависимости; в третьих, нефармакологические аддикции обычно встречаются внутри семейного контекста и часто стимулируются им; и, наконец, в четвертых, исходя из предыдущего, семейная психотерапия является терапией выбора при этих расстройствах.

В начале 90-х годов ХХ столетия стали предлагаться критерии диагностики нехимических аддикций и универсальные критерии диагностики для всех форм аддикций (Marks, 1990; Carnes, 1991). Наибольшую популярность завоевали сформулированные Р. Брауном (Brown, 1993) шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции: особенность, «сверхценность» (salience), эйфория (euphoria), рост толерантности (tolerance), симптомы отмены (withdrawal symptoms), конфликт с окружающими и самим собой (conflict), рецидив (relapse). Позже «эйфория» была заменена М. Гриффитсом (Griffiths, 1996) на «модификацию настроения» (mood modification), что представляется более строгим и правильным.

На сегодняшний день имеется несколько попыток классификации нехимических зависимостей. Мы предложили следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения (Егоров, 2006):

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)

2. Эротические аддикции:

любовные аддикции;

сексуальные аддикции.

3. «Социально приемлемые» аддикции:

работоголизм;

спортивные аддикции (аддикция упражнений);

аддикция отношений;

аддикция к трате денег (покупкам);

религиозная аддикция.

4. Технологические аддикции:

интернет-аддикции;

аддикция к мобильным телефонам;

другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и другие гаджет-аддикции).

5. Пищевые аддикции:

аддикция к перееданию;

аддикция к голоданию.

Гемблинг выделен нами в отдельную рубрику, т.к. именно эта форма является «моделью» нехимических аддикций и по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает аддикции химические. Выделение в отдельную рубрику эротических аддикций связано с тем, что во всех случаях объектом аддикции является другой человек, и реализация зависимости происходит через отношение к этому человеку.

Мы нашли возможность выделения группы «социально приемлемых» нехимических зависимостей поскольку именно они представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для химических аддиктов. Вместе с тем, очевидно, что социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального, национального, социальных и др.).

Выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано по той причине, что, несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения аддиктологии являются спорными в плане феноменологической самостоятельности. Особенностью технологических аддикций, на наш взгляд, является то, что объект зависимости (компьютер, мобильный телефон) на самом деле является предметом зависимости, средством реализации других поведенческих форм зависимого поведения.

Под пищевыми аддикциями мы понимаем такие формы зависимого поведения, когда еда (при переедании) или ее отсутствие (при голодании) становится подкреплением положительной эмоциональной реакции, которая достигается в этом состоянии. Поэтому мы не разделяем точку зрения, что нервная анорексия и нервная булимия являются формами аддиктивного поведения.

В середине 90-х годов Марк Гриффитс (Griffiths, 1996) написал, что существует огромное число публикаций о негативных проявлениях и последствиях аддиктивного поведения, в то время как для определенной части людей аддикции имеют свою привлекательность, по крайней мере с их субъективной точки зрения, которая заключается в следующем:

надежный способ изменения настроения и субъективного опыта;

позитивный опыт от удовольствия, возбуждения, релаксации;

растормаживание поведения (в том числе сексуального и агрессивного);

поддержка эмоциональной дистанции (превенция эмоционального сближения);

копинг-стратегия для преодоления любых неприятностей (обиды, душевные раны, социальная тревога, страхи, напряжение и т.д.);

облегчение для принятия решения и осуществления разных видов деятельности;

стратегия для лечения, сопротивления, мщения и т.д.

источник самоидентификации и/или смысла жизни.

Это список показывает, что для аддикта существует истинные позитивные моменты от пребывания в аддикции, по крайней мере с его собственно точки зрения. Сама по себе идея «позитивной аддикции» не нова и впервые была высказана более 30зти лет назад В. Глассером в одноименной книге (Glasser, 1976). Автор писал, что такая деятельность как бег трусцой или трансцендентальная медитация относятся к позитивным аддикциям и должны всячески культивироваться, чтобы ослабить воздействие тяжелых форм аддиктивных расстройств. По В. Глассеру, позитивные аддикции должны, с одной стороны, относится к тем видам деятельности, которая одобряется, а с другой – вызывать повышенное чувство собственной эффективности. М. Гриффитс полагает, что эти аддикции лучше называть «аддикциями двойственного блага» ("mixed blessing addictions”), как позже предложил Р. Браун (Brown, 1993), поскольку и позитивные аддикции имеют свои негативные стороны. Еще один вопрос, который возникает, являются ли «позитивные аддикции» аддикциями по своей сути. Дело в том, что критерии, которые предложил В. Глассер для идентификации этих аддикций мало напоминают ставшие почти классическими критерии аддикций Брауна-Гриффитса.

Итак, позитивная аддикция должна быть:

неконкурентной и отнимать у человека не более часа в день;

легкой, чтобы для ее реализации не прикладывать умственных усилий;

простой, чтобы быть реализованной в одиночестве, независимо от других людей;

представлять собой какую-либо ценность для здоровья, ума и/или духовности;

давать уверенность, что при длительном существовании принесет определенное улучшение в жизни;

не вызывать самокритики.

Действительно, непонятно, что в этих критериях есть от аддиктивного расстройства. Тем не менее, несмотря на определенную противоречивость с точки зрения современной аддиктологии положений В. Глассера, мы убеждены, что сама идея «позитивной аддикции» была очень плодотворной и недооцененной сообществом наркологов. По

существу, это идея перевода больного-аддикта в социально-приемлемую форму заместительной нехимической зависимости.

Многолетний опыт показывает, что успех в лечении и реабилитации химической зависимости достигается в тех случаях, когда больному удается реально «переключиться» на какую-то деятельность, которая захватывает его целиком, принося при этом положительный эмоциональный эффект. Это может быть религия (чаще нетрадиционная), спорт, любовь, секс, работа, дающая реальное материальное и духовное удовлетворение, компьютер в разных вариантах и т.д. Иными словами, это деятельность, которая обладает всеми признаками нехимической зависимости, и которая в той или иной степени социально приемлема. Альтернативой этому у аддикта может быть лишь переход в другую форму химической зависимости: героиновый наркоман становится алкоголиком, а алкоголик – зависимым от снотворно-седативных средств или конопли и т.д. Почему так происходит?

По существу, получается, что нехимические зависимости покрывают весь спектр поведенческих актов человека, все стороны его жизни: секс, любовь, работа, деньги, спорт и т.д. Получается, что любой человеческий поведенческий акт таит в себе угрозу возникновения зависимости к нему. Как ни парадоксально это звучит, но все многообразие нашей жизни – это богатство потенциальных аддикций. Это полемичное высказывание полностью перекликается с идеями В.Д. Менделевича о том, что «спектр зависимостей распространяется от адекватных привязанностей, увлечений, способствующих творческому и душевному самосовершенствованию как признаков нормы до расстройств зависимого поведения, приводящих к психосоциальной дезадаптации». И далее: «в рамках зависимого поведения мы сталкиваемся с закономерностями, которые существуют в сфере общей психопатологии: каждому психопатологическому феномену как отражению нормы (в контексте зависимостей феноменом выступает действие или поведение) противостоит психопатологический симптом (в данном случае – патологический поведенческий паттерн)» (2003, с. 29; с. 31). Это, в свою очередь, идет и из принципов общей патологии, высказанных еще И.В. Давыдовским (1967), согласно которым истоки патологии следует искать в нормальных физиологических процессах.

Создается впечатление, что «примерный» с социальной точки зрения человек успешно сочетает в себе варианты социально приемлемых форм потенциальных зависимостей – превалировать должна работогольная зависимость, для счастья необходимо определенное количество любовной и сексуальной аддикции, для нравственности – религиозной. Хобби могут выражаться в аддикции отношений, в вариантах компьютерной зависимости и иногда чуть-чуть в гемблинге (например, совсем не возбраняется участие в Общенациональных лотереях) и т.д. Допускаются даже элементы химической зависимости – традиционное для нашей страны употребление алкоголя.

Итак, в норме мы имеем дело со своеобразной полиаддиктивностью человека, когда в нем мирно сосуществуют несколько потенциальных аддикций, одна из которых, как правило, превалирует. У социально активного человека - это обычно работоголизм. У домохозяйки это может быть, к примеру, аддикция отношений, у профессионального спортсмена – спортивная аддикция, священнослужителя – религиозная, которая одновременно для него является и работогольной и т.д. Аддикция, которая занимает основное положение в жизни человека, но не подавляет, не вытесняет другие мы предлагаем назвать преобладающей. Преобладающая аддикция – та, которая определяет жизненный путь на данном этапе развития. Преобладающая аддикция - временна, поддается внешнему воздействию и

может сосуществовать с другими.

Проблема возникает тогда, когда одна из аддикций начинает доминировать и вытесняет другие. Причем это может быть как преобладающая аддикция, так и любая другая. Тогда мы говорим о возникновении доминирующей (сверхценной) аддикции. Человек становится аддиктом. Доминирующая аддикция полностью заполняет сознание, вытесняет другие аддикции и мало поддается внешнему воздействию. По-существу, доминирующая или сверхценная аддикция имеет признаки весьма сходные с психопатологическими особенностями сверхценной идеи. Напомним, что сверхценная идея это доминирующая в сознании мысль, подкрепленная эмоциональной реакцией, владеющая человеком целиком, определяющая всю направленность его мыслей, поведения и оттесняющая все другие идеи, суждения. Коррекции сверхценная идея поддается с трудом и на короткий период, а затем либо возвращается в сознание, либо замещается иной сверхценной идеей. Это похоже на то, что в динамике происходит и с аддикцией.

Причины, по которым происходит становление доминирующей аддикции, на протяжении более чем сотни лет изучаются различными категориями исследователей. Очевидно, что это все те макро- и микросоциальные, психологические и медико-биологические факторы, которые подробно описаны в монографиях и руководствах, и их рассмотрение не является целью данной статьи.

Клинический опыт показывает, что одна аддикция может достаточно легко переходить в другую. Это происходит как среди химических аддикций (например, наркомания переходит в алкоголизм), так и среди нехимических (например, спортивный аддикт становится проблемным гемблером). Кроме того, химическая зависимость может переходить в нехимическую и наоборот. По существу, лечение социально неприемлемой аддикции (наркомании, алкоголизма) сводится к переводу зависимого в социально приемлемую форму аддикции. Такое состояние наркологи называют устойчивой ремиссией.

Понимание полиаддиктивной природы человека, а также этапов формирования расстройств зависимого поведения позволяет по-новому взглянуть как на проблему профилактики химической зависимости, так и более широко – на проблему профилактики в аддиктологии. Высказанные положения могут оказаться полезными и для реабилитации зависимых, что также представляет сейчас сложную проблему.

По существу идея продуктивной профилактики сводится к воспитанию гармоничной разносторонней личности, или - как мы могли бы добавить – личности по существу полиаддиктивной с какой-то социально приемлемой преобладающей аддикцией. Это, кстати, в полной мере относится и к профилактике нехимических аддикций. Основа профилактики злоупотребления ПАВ – в разнообразии интересов человека. Поэтому не следует заставлять ребенка или подростка заниматься преимущественно чем-то одним, как бы «полезно» для здоровья или развития интеллекта это не казалось. Чем богаче духовный мир, тем меньше вероятность развития любой зависимости. Как ранее подчеркивали Т.В. Чернобровкина и И.В. Аркавый (1992), для гармонично развитой личности существует гармоничный набор форм реагирования и самовыражения. Преимущественный или предпочтительный выбор какой-либо формы приспособительной реакции приводит сначала к психической, а затем и физической зависимости и появлению наряду с социально вредными и опасными формами химической и фармакологической наркомании, менее вредных, нейтральных и даже в различной степени полезных для макросоциума маний: экстремистов и социальных «баламутов», религиозных фанатиков и «спортивных наркоманов» (как активных спортсменов-профессионалов и любителей, так

и пассивных — болельщиков), а также «наркоманов творческого труда» и других работоголиков. По-видимому, лишь в динамическом единстве и комбинации всех способов реагирования на внешние раздражители (стрессоры) проявляются по-настоящему значительные личности.

Что касается реабилитации зависимых, то, исходя из вышеизложенных положений, основная идея ее представляется в следующем. Должен быть строго индивидуальный поиск, а потом закрепление социально приемлемой формы нехимической зависимости. Более того, социально приемлемая аддикция должна еще и вызывать положительные эмоции у больного. Здесь важно обратить внимание на необходимость индивидуальной работы с каждым зависимым: приемлемость лично для него нехимической аддикции является обязательным условием, иначе опять начнется «поиск», заканчивающийся рецидивом.

Отдельного рассмотрения требует проблема коррекции и терапии т.н. «социально приемлемых» форм аддиктивного поведения. На наш взгляд, ответ на вопрос, лечить или не лечить такую аддикцию, не однозначен. Что бы избрать правильную тактику, следует руководствоваться интересами конкретного пациента и гиппократовским правилом «не навреди» или «из двух зол выбирают меньшее».

Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, следует прежде всего разобраться первична ли социально приемлемая аддикция или она вторична, т.е. имеет заместительный характер. В первом случае следует разобраться, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случая аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб самого пациента, на наш взгляд, не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае наличия жалоб самого пациента, требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Вместе с тем, у врача, занимающегося аддикциями, всегда должен быть ответ на вопрос, куда будет переведена эта аддикция? Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую у таких пациентов лучше ограничиться наблюдением и приемами главным образом поведенческой психотерапии, направленными на снижение неблагоприятных последствий такого рода поведения. Сюда относятся работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю, приемам релаксации и.т.д. В более тяжелых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) мы считаем необходимым проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения данной формы аддикции.

Если «социально приемлемая» аддикция имеет заместительный характер, то здесь тактика должна быть еще более осторожной, чем в первом случае. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по своим последствиям представляют меньшую опасность, чем, к примеру, героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в «социально приемлемую» аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит во всяческой поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше – наркомания или пребывание пациента в секте (в том числе и тоталитарной). Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить

индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для психики пациента характер, следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!»

Выводы:

несмотря на отсутствие единой позиции о феноменологии аддиктивных расстройств, на сегодняшний день имеются четкие критерии их диагностики;

различное понимание феноменологии аддиктивных расстройств приводит к принципиально разным стратегиям лечения;

в связи с рецидивирующим характером заболевания возврат на терапию должен рассматриваться как позитивная тенденция приверженности лечению. Удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты;

расширение критериев оценки эффективности лечения позволит привлечь к терапии большее число аддиктивных больных, оптимизируя их доступы к программам социальной и медицинской помощи;

идеальным, но труднодостижимым результатом лечения химической аддикции является ее прекращение и восстановление личностного и социального статуса пациента. Таким может быть перевод больного в социально приемлемую форму поведенческой аддикции;

перевод больного из химической аддикции в другую химическую (заместительная терапия) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации;

терапия нехимических зависимостей должна строится с учетом социальной приемлемости этих зависимостей.

Об авторе: